交通事故

交通事故の被害にあったが、加害者側保険会社から治療費の支払いを打ち切られてしまった場合、どうするか? ー 自賠責保険と健康保険の使用

 ① 治療を続けるかどうかという問題と、②治療を続けるとして治療費の支払いをどうするかという問題があります。

①治療を続けるかどうかという問題。

 そもそも、治療を続けるかどうかという問題は、けがをした被害者がお医者さんと相談して決めることです。加害者の保険会社の担当者が決めることではありません。
 また、加害者の保険会社が治療費を支払ってくれるなら治療するが、支払ってくれないなら治療しないというのは、そもそも本当に治療が必要なのかという疑問が生じてしまいます
 ですから、けがをした被害者の方が治療が必要と判断すれば治療は継続すべきと考えます。

②治療費の支払いをどうするかという問題

 治療を継続するとしても、加害者の保険会社から治療費を打ち切られてしまえば、治療の継続に経済的な支障が生じることは否定できません。
 そこでどのような方法が考えられるかですが、2つあります。

ア 自賠責保険金の支払いを請求する方法

 まず、加害者が加入している任意保険会社に請求するのではなく、自賠責保険会社に自賠責保険金を請求する方法があります。
 自賠責保険は、被害者の最低限度の保障を迅速かつ簡易に行うことを目的としているので、任意保険に比べて支払いが容易にされる傾向にあります。
 そこで、自賠責保険金の請求を検討するのがよいと思います。
 ただし、自賠責保険は、被害者の最低限度の保障を目的としているので、傷害の場合の支払額の限度額が120万円という制約があります。

イ 健康保険を使用して知慮を続ける方法

 次に、健康保険を使ってその自己負担分を支払いながら、交通事故のけがの治療を継続する方法が考えられます。
 健康保険は、労働者などの業務災害以外の疾病、負傷、死亡、出産に関して保険給付を行う制度です(健康保険法第1条)ので、交通事故も「業務災害以外の疾病、負傷、死亡」に当たりますから、交通事故のけがの治療にも使うことができます。

 この点、一部の医療機関にはいまだに誤解があるようですが、交通事故の被害の治療に健康保険が使用できることは、末尾に記載した平成23年8月9日の通達も認めています。
 
 以上のように、加害者側の保険会社から治療費の支払いを打ち切られたら、自賠責保険からの支払い、及び、健康保険の利用を検討するとよいと思います。

〇 健康保険法第1条
 この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害(労働者災害補償保険法(昭和二十二年法律第五十号)第七条第一項第一号に規定する業務災害をいう。)以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

○犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて

(平成23年8月9日)

(/保保発0809第3号/保国発0809第2号/保高発0809第3号/)

(全国健康保険協会理事長・健康保険組合理事長・都道府県国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局保険課長・厚生労働省保険局国民健康保険課長・厚生労働省保険局高齢者医療課長通知)

犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、医療保険各法(健康保険法(大正11年法律第70号)、船員保険法(昭和14年法律第73号)、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号))において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています。

また、犯罪の被害によるものなど、第三者の行為による傷病について医療保険の給付を行う際に、医療保険の保険者の中には、その第三者行為の加害者が保険者に対し損害賠償責任を負う旨を記した加害者の誓約書を、被害者である被保険者に提出させるところもあるようですが、この誓約書があることは、医療保険の給付を行うために必要な条件ではないことから、提出がなくとも医療保険の給付は行われます。

今般、第2次犯罪被害者等基本計画(平成23年3月25日閣議決定)に、犯罪による被害を受けた者でも医療保険を利用することが可能である旨や、加害者の署名が入った損害賠償誓約書等の有無にかかわらず医療保険給付が行われる旨を、保険者や医療機関に周知すること等が盛り込まれたことを踏まえ(別添)、上記の取扱いについて改めて周知をしますので、その趣旨を踏まえて適切に対応いただくとともに、都道府県国民健康保険主管課(部)におかれましては、管内の保険者等に対して、都道府県後期高齢者医療主管課(部)におかれましては、管内の後期高齢者医療広域連合及び市町村後期高齢者医療主管課(部)に対して、周知をお願いします。

なお、自動車事故による被害を受けた場合の医療保険の給付と自動車損害賠償保障法(昭和30年法律第97号)に基づく自動車損害賠償責任保険(以下「自賠責保険」という。)による給付の関係については、自動車事故による被害の賠償は自動車損害賠償保障法では自動車の運行供用者がその責任を負うこととしており、被害者は加害者が加入する自賠責保険によってその保険金額の限度額までの保障を受けることになっています。その際、何らかの理由により、加害者の加入する自賠責保険の保険者が保険金の支払いを行う前に、被害者の加入する医療保険の保険者から保険給付が行われた場合、医療保険の保険者はその行った給付の価額の限度において、被保険者が有する損害賠償請求権を代位取得し、加害者(又は加害者の加入する自賠責保険の保険者)に対して求償することになります(健康保険法第57条第1項、船員保険法第45条第1項、国民健康保険法第64条第1項及び高齢者の医療の確保に関する法律第58条第1項)。

一方で、加害者が不明のひき逃げ等の場合や自賠責保険の補償の範囲を超える賠償義務が発生した場合には、被害者の加入する医療保険の保険者が給付を行ったとしても、その保険者は求償する相手先がないケースや結果的に求償が困難なケースが生じ得ます。このような場合であっても、偶発的に発生する予測不能な傷病に備え、被保険者等の保護を図るという医療保険制度の目的に照らし、医療保険の保険者は、求償する相手先がないことや結果的に求償が困難であること等を理由として医療保険の給付を行わないということはできません。

さらに、加害者が自賠責保険に加入していても、速やかに保険金の支払いが行われない場合等、被害者である被保険者に一時的に重い医療費の負担が生じる場合も考えられるため、このような場合も上記と同様の趣旨から、医療保険の保険者は、被保険者が医療保険を利用することが妨げられないようにする必要があります。これらの取扱いは、その他の犯罪の被害による傷病についての医療保険の給付でも同様です。

なお、上記の例のように、医療保険の給付の原因となった傷病が第三者の行為によって生じたものであるときは、医療保険各法は、被害者である被保険者(国民健康保険では、被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員)に対して、その事実等を保険者に届け出ることを義務づけているため、各保険者においては、その旨を被保険者等に周知するとともに、医療保険の給付を行った際には届出の提出を求め、加害者に対する適正な求償を行っていただくようお願いします。(健康保険法施行規則第65条、船員保険法施行規則第57条、国民健康保険法施行規則第32条の6及び高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第46条)

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