東京地方裁判所平成２４年３月２８日判決 東京地方裁判所平成２２年（ワ）第３１３１７号 判例時報２１５３号４０頁
第１ 当事者、及び、事案の概要
１ 施設利用者（Ｘ）
Ｘは、本件事故があったとき８０歳で、骨粗鬆症の既往歴があり、パーキンソン病（重症分類度４）、高血圧症、神経症、抑うつ状態、めまい症等の診断を受けていた。
２ 施設事業者（Ｙ）
Ｙは、介護老人保健施設（以下「本件介護施設」という。）を運営する社団法人である。
３ 当事者関係
Ｘは、平成２０年５月２９日、本件介護施設との間で入所契約書を取り交わし入所利用契約を締結して、本件介護施設に入所した。
４ 事案の概要
Ｙの運営する介護老人保健施設（以下、「本件施設」という。）に入所中に転倒して骨折したことについて、Ｙに転倒回避義務違反などがあると主張して、XがYに対して、入所利用契約上の債務不履行による損害賠償を請求した事案。
第２ 事情の経過 － 裁判所が認定した主な事実
① Ｘは本件介護施設入所後多数回転倒しており、ＹはＸが転倒しやすいことをよく知っていた。
② 本件介護施設は、平成２１年７月６日、Ⅹを２階の一般棟から３階の認知症専門棟に移動させた。
③ 本件介護施設の３階認知症専門棟の夜間の介護体制は、夜勤者３名が午後４時から翌日午前９時まで勤務し、途中、交代で３時間の仮眠をとり、入所者の食事介助、就寝介助をし、別紙図面のサービスステーションで見守りをするほか、（中略）、１時間に１回、フロアを巡回して、入所者がベッド上で動いたり立ち上がったりした場合には声かけをしたり、トイレに誘導するといったものである。
④ 平成２１年７月１６日、夜勤者Aらは、重症の男性入所者を別紙図面①の位置で就寝させるため、Ⅹのベッドを別紙図面の②の位置に置いた。夜勤者Aは、Ⅹのベッドの近くに別の男性入所者が複数就寝しており、ポータブルトイレを使用させることが憚られたことやⅩが本件介護施設内のトイレを使用したこともあったため、ポータブルトイレを置かなかった。なお、別紙図面②の位置と夜勤者のいるサービスステーションとの距離は別紙図面①の位置に比べて若干遠くなるものの、見通しは良好である。
当時、Ⅹはリハビリパンツ（紙製で失禁しても尿を吸収し不快感を与えないもの）をはいていた。
⑤ 同日午後７時３０分頃、Ⅹは就寝した。同日午後８時３０分頃及び午後１０時頃、それぞれⅩに体動があったため、夜勤者AはⅩが車椅子でトイレに行き排尿し、ベッドに戻り就寝するまで付添介助した。翌１７日午前０時３０分頃、夜勤者Bは、Ⅹがベッドから１ｍ程度離れた場所で歩いているのを発見し、Ⅹを車椅子に乗せ、Ⅹがトイレで排尿し、ベッドに戻り就寝するまで付添介助した。
⑥ 同日午前１時、午前２時、午前２時３０分、午前３時、午前４時、午前５時頃、Ⅹは就寝していた。同日未明にⅩが転倒する事故が発生した（本件転倒事故）。
⑦ 同日午前５時３０分頃、Ⅹに体動があり起床したため、夜勤者Aは、Ⅹが車椅子でトイレに行くのに付添介助した。Ⅹは、自力でトイレブース内の手すりを使って車椅子から便座まで移動して、排尿した。この際、Ⅹは、「私、転んじゃったの」と述べて、この時点で、Ｘが転倒したことが判明した。
⑧ Ｘは、その後、左大腿骨転子部骨折と診断された。
第３ 争点
Ｙは、Ｘの転倒することのないよう見守りなどをすべき注意義務に違反していたか。
第４ 裁判所の判断
裁判所は、「以上認定の事実を総合すると、Ｙは、Ⅹが本件介護施設入所後多数回転倒しており、転倒の危険性が高いことをよく知っていたのであるから、入所利用契約上の安全配慮義務の一内容として、Ⅹがベッドから立ち上がる際などに転倒することのないように見守り、Ⅹが転倒する危険のある行動に出た場合には、その転倒を回避する措置を講ずる義務を負っていた。
しかるに、Ｙは、平成２１年７月１７日未明、Ⅹがベッドから立ち上がり転倒する危険のある何らかの行動（例えば、ベッドから出て歩行する等）に出たのに、Ⅹの動静への見守りが不足したため（仮に職員による見守りの空白時間に起きたとすれば、空白時間帯に対応する措置の不足のため）これに気づかず、転倒回避のための適切な措置を講ずることを怠ったために、本件転倒事故が発生したというべきである。そうすると、Ｙは転倒回避義務に違反しており、債務不履行責任を負う。」として、Ｙの注意義務違反を認めた。
第５ 本判決のポイント
本件転倒事故が発生した具体的な時間は特定されていないが、平成２１年７月１７日午前０時３０分頃に夜勤者BがＸを介助した後から、同日午前５時３０分までの間と思われる。
Ｘのベッドは、夜勤者のいるサービスステーションからの見通しは良好であったというのであるから、サービスステーションに夜勤者がいれば、ベッドから立ち上がろうとするなどのＸの動静を発見できたはずである。
そうすると、本件転倒事故は、サービスステーション内に夜勤者が全くいないか、いたとしてもＸの動静を見逃していた際に発生したことになる。
この点、本判決は、「Ⅹの動静への見守りが不足したため（仮に職員による見守りの空白時間に起きたとすれば、空白時間帯に対応する措置の不足のため）これに気づかず、転倒回避のための適切な措置を講ずることを怠ったために、本件転倒事故が発生したというべきである。」として、Ｙ側の見守りが不足していると判断した。
Ｘがベッドから立ち上がろうとしてから本件転倒事故が発生するまでに要した具体的な時間が不明であるが、この時間の長短によりY側によるXの本件転倒事故の発見の可能性の程度が影響を受けると考えられる。仮にほんの一瞬とも言うべき短時間のうちに発生してしまえば防ぎようがないし、そうでなければ防ぐことができた可能性が出てくるといえるからである。
仮に、本判決が要求する「見守り」が常に一時の見逃しも絶対に許さないという趣旨であるとすれば、施設事業者側に厳しすぎるのではないかとの疑問も生じてくる。
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